Γαστρεκτομή για Καρκίνο Στομάχου

Γαστρεκτομή για Καρκίνο Στομάχου

Γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό (D2) . Γαστρεκτομή για καλοήθεις παθήσεις στομάχου και στρωματικούς όγκους (GIST).

Γαστρεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση του στομάχου, ολόκληρου ή ενός τμήματός του . Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται για την αντιμετώπιση του καρκίνου στομάχου και άλλων κακοηθειών, αλλά και για κάποιες καλοήθεις παθήσεις του στομάχου.

Ενδείξεις- Περιγραφή

• Ολική ή Υφολική Γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου

Η μόνη θεραπευτική επέμβαση για τον καρκίνο στομάχου, η οποία μπορεί να προσφέρει δυνατότητα μακροχρόνιας επιβίωσης, είναι η γαστρεκτομή, που πάντα πρέπει να συνοδεύεται από εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό (D2 λεμφαδενικό καθαρισμό).

Για πολλούς ασθενείς, αυτό σημαίνει αφαίρεση όχι μόνο του ίδιου του όγκου, αλλά και αφαίρεση του στομάχου (ολόκληρου ή τμήματός του) μαζί με τις ομάδες λεμφαδένων που αντιστοιχούν στη συγκεκριμένη εντόπιση του όγκου. Έχει αποδειχθεί ότι η επιβίωση αυξάνεται με την όσο το δυνατόν ευρύτερη εκτομή λεμφαδένων. Εξαίρεση αποτελεί ο αρχόμενος γαστρικός καρκίνος (early gastric cancer), ο οποίος δεν απαιτεί τόσο μεγάλης έκτασης λεμφαδενικό καθαρισμό.

Διαβάστε περισσότερα για τον καρκίνο στομάχου εδώ

Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Αντιμετώπιση Καρκίνου Στομάχου 2018 (5th edition)

Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγματοποίηση μιας δυνητικά θεραπευτικής επέμβασης είναι να μην υπάρχουν μεταστάσεις σε άλλα όργανα ή διάσπαρτες μέσα στην κοιλιά. Στις περιπτώσεις αυτές η επέμβαση δεν έχει όφελος για τον ασθενή και αντενδείκνυται. Μπορεί να χρειαστεί κάποιου είδους παρηγορική παρέμβαση όταν αποφράσσεται το στομάχι από τον όγκο, ή όταν αυτός αιμορραγήσει.

Ολική Γαστρεκτομή για Καρκίνο Στομάχου
Ολική Γαστρεκτομή και αναστόμωση οισοφάγου με το λεπτό έντερο

Η γαστρεκτομή, είτε ολική ή υφολική (μερική γαστρεκτομή), είναι η θεραπεία εκλογής για το αδενοκαρκίνωμα στομάχου, το πρωτοπαθές λέμφωμα στομάχου (που ξεκινά από το στομάχι), και τους στρωματικούς όγκους (GIST) στομάχου. Το αδενοκαρκίνωμα είναι ο συχνότερος τύπος κακοήθειας του στομάχου και είναι σε λιγότερες περιπτώσεις ιάσιμο, συγκριτικά με τα σχετικά σπάνια GIST και το λέμφωμα, για τα οποία η γαστρεκτομή προσφέρει καλές πιθανότητες επιβίωσης. Επίσης, τα δύο τελευταία δεν απαιτούν την ίδια έκταση λεμφαδενικού καθαρισμού, ενώ τα GIST μπορούν να αφαιρεθούν με περιορισμένες γαστρεκτομές (τμηματικές εκτομές), αναλόγως της θέσης και του μεγέθους τους.

Διαβάστε περισσότερα για τους στρωματικούς όγκους (GIST) εδώ

Ολική Γαστρεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός
Ολική Γαστρεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό. Οι μπλε ομάδες λεμφαδένων αφαιρούνται στον D1 καθαρισμό. Επιπλέον αυτών οι πορτοκαλί ομάδες χρειάζεται να αφαιρεθούν σε D1+ και επιπλέον αυτών οι κόκκινοι σε D2 καθαρισμό.
Περιφερική Γαστρεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός
Περιφερική Γαστρεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό. Οι μπλε ομάδες λεμφαδένων αφαιρούνται στον D1 καθαρισμό. Επιπλέον αυτών οι πορτοκαλί ομάδες χρειάζεται να αφαιρεθούν σε D1+ και επιπλέον αυτών οι κόκκινοι σε D2 καθαρισμό.

1) Ανοιχτή Γαστρεκτομή – Τεχνική

Η επέμβαση γίνεται υπό γενική αναισθησία. Αρχικά πραγματοποιείται μια τομή στην κοιλιά 20-25εκ, που ξεκινά ακριβώς κάτω από το στέρνο, μέχρι τον ομφαλό. Γίνεται έλεγχος της κοιλιάς για μεταστάσεις και αν αυτός είναι αρνητικός τότε ο χειρουργός προχωρά στην επέμβαση.

Όταν ο όγκος βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα του στομάχου, ο χειρουργός κόβει και αφαιρεί το περιφερικό τμήμα του (περιφερική γαστρεκτομή). Το άνω τμήμα του στομάχου ενώνεται στη συνέχεια με το λεπτό έντερο ώστε να αποκατασταθεί η οδός αποχέτευσης του στομάχου.

Εάν ο όγκος βρίσκεται στο άνω τμήμα του στομάχου, τότε το άκρο του οισοφάγου και το άνω τμήμα του στομάχου κόβονται και αφαιρούνται. Ο οισοφάγος ενώνεται με το περιφερικό τμήμα του στομάχου (κεντρική γαστρεκτομή), ή με το λεπτό έντερο (ολική γαστρεκτομή).

Το είδος της επέμβασης αποφασίζεται από το χειρουργό ανάλογα με την έκταση της νόσου και τις ανάγκες του λεμφαδενικού καθαρισμού. Μαζί με το τμήμα του στομάχου αφαιρούνται en–block όλοι οι λεμφαδένες που είναι απαραίτητο για να ολοκληρωθεί η ογκολογική επέμβαση. Σε περίπτωση που ο όγκος του στομάχου διηθεί κάποιο γειτονικό όργανο (πάγκρεας, σπλήνας, ήπαρ, παχύ έντερο) τότε μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί και αυτό μαζί, ώστε να γίνει εκτομή σε υγιή όρια.

Γαστρεκτομή για Καρκίνο Στομάχου D2 λεμφαδενικός καθαρισμός
Γαστρεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός κατά μήκος των κλάδων της κοιλιακής αρτηρίας

2) Λαπαροσκοπική Γαστρεκτομή – Τεχνική

Η γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου γίνεται τις περισσότερες φορές με την κλασική ανοιχτή μέθοδο, η οποία απαιτεί μια μεγάλη τομή στην κοιλιά όπως προαναφέρθηκε. Παρόλαυτά, μερικοί εξειδικευμένοι χειρουργοί χρησιμοποιούν τη λαπαροσκοπική τεχνική, η οποία απαιτεί μόνο λίγες μικρές τομές και γίνεται με τη βοήθεια ενός λαπαροσκοπίου και ειδικών εργαλείων. Το λαπαροσκόπιο είναι ουσιαστικά μια μακριά και λεπτή video camera που προβάλει την εικόνα των εσωτερικών οργάνων σε ένα monitor για να βλέπει ο χειρουργός. Η γαστρεκτομή πραγματοποιείται μέσω αυτών των μικρών τομών. Η λαπαροσκοπική γαστρεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί για αντιμετώπιση GIST, λεμφωμάτων αλλά και καρκίνου. Απαραίτητο είναι ο χειρουργός να είναι εξοικειωμένος με τη χειρουργική του στομάχου και την προηγμένη λαπαροσκοπική χειρουργική ώστε να μπορεί να εφαρμόσει όλες τις αρχές της ογκολογικής γαστρεκτομής και του λεμφαδενικού καθαρισμού.

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής γαστρεκτομής περιλαμβάνουν λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας, και ταχύτερη επάνοδο των ασθενών στις καθημερινές τους δραστηριότητες.

• Γαστρεκτομή λόγω έλκους στομάχου

Η γαστρεκτομή μπορεί σε μερικές περιπτώσεις να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση βαριών μορφών πεπτικού έλκους ή των επιπλοκών του. Ενώ στην πλειοψηφία τους τα πεπτικά έλκη (έλκος στομάχου ή δωδεκαδακτύλου) αντιμετωπίζονται με φάρμακα, η μερική γαστρεκτομή είναι μερικές φορές αναγκαία σε ασθενείς με επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη φαρμακευτική θεραπεία, εκείνους που αναπτύσσουν αιμορραγίες ή διάτρηση έλκους, καθώς και εκείνους που αναπτύσσουν πυλωρική στένωση, δηλαδή απόφραξη στην έξοδο του στομάχου προς το λεπτό έντερο.

Η χειρουργική επέμβαση για σοβαρού βαθμού πεπτικό έλκος ονομάζεται επίσης και αντρεκτομή. Η αντρεκτομή είναι μια μερική γαστρεκτομή κατά την οποία το άντρο, ένα τμήμα του στομάχου, αφαιρείται.  Για τα έλκη δωδεκαδακτύλου, η αντρεκτομή μπορεί να συνδυαστεί με άλλες χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν ως στόχο τη μείωση της παραγωγής γαστρικού οξέως, το οποίο ενοχοποιείται για τη δημιουργία των ελκών. Η συμπληρωματική αυτή επέμβαση είναι συνήθως κάποιος τύπος βαγοτομής (vagus= πνευμονογαστρικό νεύρο). Η εκτομή αυτού απονευρώνει την περιοχή του στομάχου που είναι υπεύθυνη για την παραγωγή οξέως.

Οι επεμβάσεις αυτές για το έλκος του στομάχου μπορούν με επιτυχία να πραγματοποιηθούν λαπαροσκοπικά. Είναι τεχνικά απαιτητικές επεμβάσεις, αλλά λιγότερο από τις γαστρεκτομές για καρκίνο αφού δεν είναι απαραίτητος ο λεμφαδενικός καθαρισμός.

• Παρηγορικές επεμβάσεις

Όταν ο καρκίνος του στομάχου έχει επεκταθεί σε ζωτικά όργανα ή έχει κάνει μεταστάσεις θεωρείται μη θεραπεύσιμος. Στις περιπτώσεις αυτές ρόλο έχει η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία ώστε να βελτιώσουν τα συμπτώματα (πόνος, δυσφαγία κλπ). Ο ρόλος της χειρουργικής είναι περιορισμένος και έχει στόχο μόνο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής (παρηγορικές επεμβάσεις). Γίνονται μόνο σε περιπτώσεις απόφραξης του στομάχου, με συνοδό αδυναμία λήψης τροφής. Επίσης και σε περιπτώσεις αιμορραγίας του όγκου, η οποία δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με άλλα μέσα και είναι απειλητική για τη ζωή του ασθενούς.

Γαστρεκτομή λόγω Καρκίνου – Κίνδυνοι & Επιπλοκές

Η γαστρεκτομή είναι εξαιρετικά βαρεία επέμβαση. Ειδικά σε περίπτωση καρκίνου συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών (15-25%). Η θνητότητα φτάνει το 1-3%.

Μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί να μεταφερθεί στη μονάδα εντατικής θεραπείας, συνήθως, για ένα βράδυ. Έχει διάφορους σωλήνες παροχέτευσης στην κοιλιά και ουροκαθετήρα. Η νοσηλεία διαρκεί περίπου 8-10 ημέρες μετά το χειρουργείο.

Οι επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν διεγχειρητικά ή άμεσα μετεγχειρητικά είναι:

  • Επιπλοκές της επέμβασης: όπως τραυματισμός οργάνων, παγκρεατίτιδα, φλεγμονές τραυμάτων, ενδοκοιλιακά αποστήματα, διαρροή από τις αναστομώσεις και από τα σημεία διατομής και συρραφής του στομάχου και του λεπτού εντέρου, κλπ.
  • Γενικές επιπλοκές: (μπορεί να συμβούν σε οποιαδήποτε επέμβαση, παρόλαυτά είναι αυξημένες όσο βαρύτερη είναι η επέμβαση) αιμορραγία, φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακές αρρυθμίες, αλλεργίες, και λοιμώξεις.
  • Επιπλοκές αναπνευστικού: όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, ατελεκτασίες πνεύμονα, πνευμονία κλπ.

Μακροχρόνιες επιπλοκές

Η χειρουργική του στομάχου είναι αποτελεσματική, και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καλή ποιότητα ζωής μετά από τη γαστρεκτομή. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών διατηρούν φυσιολογική όρεξη και τρώνε φυσιολογικά.

Κάποιοι όμως μπορεί να παρατηρήσουν διαταραχές της όρεξης, της πρόσληψης τροφής και απώλεια βάρους μετεγχειρητικά. Πολύ μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να αντιμετωπίσουν μακροχρόνιες επιπλοκές.

Μετά τη γαστρεκτομή, μπορούν να προκύψουν διάφορα προβλήματα που έχουν σχέση με την πρόσληψη της τροφής. Αυτά συμβαίνουν κυρίως διότι το στομάχι, που χρησιμεύει για την αποθήκευση των τροφών, έχει μειωθεί σε χωρητικότητα μετά το χειρουργείο. Επίσης η απονεύρωση του στομάχου μειώνει την κινητικότητα του. Η ένωση του στομάχου με το λεπτό έντερο μπορεί να στενέψει από την ανάπτυξη ουλώδους ιστού ή έλκους, παρεμποδίζοντας την κένωση του στομάχου, συμβάλλοντας στα συμπτώματα. Οι μακροχρόνιες αυτές επιπλοκές μετά την αφαίρεση στομάχου δεν είναι ιδιαίτερα συχνές. Συνήθως βελτιώνονται με το χρόνο και αντιμετωπίζονται με λήψη μικρών και συχνών γευμάτων ή και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Σπάνια χρειάζονται κάποια παρέμβαση ενδοσκοπική ή χειρουργική.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτομή θα πρέπει να ελέγχονται τακτικά για ελλείψεις βιταμινών και συγκεκριμένων στοιχείων (βιταμίνη B12, φυλλικό οξύ, σίδηρος, ασβέστιο).  Η απορρόφηση τους επηρεάζεται από τη γαστρεκτομή και θα πρέπει οι ασθενείς να λαμβάνουν τα κατάλληλα συμπληρώματα.

Σύνδρομο Dumping

Μερικοί ασθενείς έχουν ζαλάδες, αίσθημα παλμών ή ταχυκαρδία, ιδρώτες, ναυτία και εμέτους μετά το γεύμα.  Αυτά μπορεί να είναι τα συμπτώματα ενός συνδρόμου, που ονομάζεται σύνδρομο Dumping. Προκαλείται επειδή οι τροφές “αδειάζονται” γρήγορα από το στομάχι προς το λεπτό έντερο. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα μεγάλες διακυμάνσεις στα επίπεδα του σακχάρου αίματος λόγω ταχείας απορρόφησης και ταχέων μεταβολών των ορμονών του εντέρου. Το σύνδρομο είναι αρκετά σπάνιο και συνήθως η έντασή του μειώνεται με το χρόνο. Αντιμετωπίζεται με κατάλληλη προσαρμογή του διαιτολογίου και του τρόπου λήψης του γεύματος (πχ. τρώγοντας μικρότερα και συχνότερα γεύματα και περιορίζοντας τα υγρά και τη λήψη ζάχαρης).

Πρόγνωση & Επιβίωση μετά ολική ή υφολική γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου

Η συνολική επιβίωση μετά ολική ή υφολική γαστρεκτομή για καρκίνο στομάχου ποικίλει πολύ και εξαρτάται κυρίως από τη ριζικότητα του χειρουργείου και την οριστική σταδιοποίηση της νόσου, που γίνεται με τη βιοψία του υλικού που αφαιρέθηκε με το χειρουργείο.

Η πρόγνωση των ασθενών με καρκίνο στομάχου σχετίζεται με βάθος διήθησης του όγκου στο τοίχωμα του στομάχου, τη διήθηση ή όχι λεμφαδένων καθώς και την παρουσία ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων. Ο βαθμός διαφοροποίησης του όγκου (grade) μπορεί επίσης να προσφέρει πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση.

Για πρώιμο καρκίνο στομάχου, η 5ετής επιβίωση είναι μεγαλύτερη από 95%. Όσο πιο προχωρημένο είναι το στάδιο τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

Πριν το χειρουργείο

Ο χειρουργός πρέπει να εκτιμήσει προσεκτικά την κατάσταση υγείας του κάθε ασθενή προτού προτείνει τη χειρουργική αντιμετώπιση. Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για γαστρεκτομή, ο χειρουργός πρέπει να του εξηγήσει αναλυτικά τα οφέλη, τους κινδύνους, και τις πιθανές επιπλοκές της επέμβασης που είναι πολύ σοβαρές.

Η προεγχειρητική εκτίμηση, που περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και άλλες εξετάσεις, όπως ακτινογραφία θώρακος, λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού και ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο. Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να έχουν ολοκληρωθεί τις τελευταίες μέρες πριν το χειρουργείο. Αυτό δίνει στο χειρουργό χρήσιμες πληροφορίες για την υγεία του ασθενούς προεγχειρητικά.

Πριν το χειρουργείο, θα χρειαστεί επίσης εξέταση από τον υπεύθυνο αναισθησιολόγο. Αυτός θα λάβει ένα σύντομο ιστορικό για πιθανά παλιά χειρουργεία και θα εξηγήσει στον ασθενή τη διαδικασία της αναισθησίας.

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε γαστρεκτομή χρειάζεται να ακολουθήσουν υδρική δίαιτα τη μέρα πριν το χειρουργείο.

Επειδή η γαστρεκτομή γίνεται υπό γενική αναισθησία, δεν επιτρέπεται η λήψη υγρών μετά τα μεσάνυχτα της προηγούμενης ημέρας. Συνήθως γίνεται εισαγωγή στο νοσοκομείο την προηγούμενη μέρα της επέμβασης.

Μετά το χειρουργείο

Μετά το χειρουργείο ο ασθενής έχει μερικά σωληνάκια που βγαίνουν από μικρές τρύπες στην κοιλιά (παροχετεύσεις) και ουροκαθετήρα. Αυτά αρχίζουν να αφαιρούνται μετά από 3-4 ημέρες. Συνήθως υπάρχει και ένας λεπτός σωλήνας που περνάει από τη μύτη προς το στομάχι (ρινογαστρικός σωλήνας), ο οποίος αφαιρείται επίσης μετά από 3-4 μέρες.

Κατά τις πρώτες ώρες που ακολουθούν το χειρουργείο, μπορεί να υπάρχει πόνος από την τομή στην κοιλιά. Για το λόγο αυτό χορηγούνται παυσίπονα. Σε 4-5 μέρες γίνεται έλεγχος των αναστομώσεων, οι ασθενείς αρχίζουν να πίνουν υγρά από το στόμα και σταματάει η ενδοφλέβια χορήγηση ορών. Η σίτιση μετά από γαστρεκτομή συνεχίζεται σταδιακά, με ρευστές και μαλακές τροφές.

Εφόσον η μετεγχειρητική πορεία κυλήσει ομαλά, οι ασθενείς μπορούν να πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο σε 8-10 μέρες περίπου.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση- Follow up

Μετά την επέμβαση ο ασθενής χρειάζεται 4-6 εβδομάδες για να αναρρώσει. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της βιοψίας μπορεί να χρειαστεί κάποιου είδους συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία ή και ακτινοθεραπεία). Η θεραπεία αυτή πρέπει να ξεκινήσει 4-6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.

Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για τον καρκίνο στομάχου θα χρειαστεί τακτική παρακολούθηση. Έτσι θα μπορούν να ανιχνευθούν έγκαιρα πιθανές υποτροπές και να αντιμετωπιστούν εάν χρειαστεί. Το follow-up αρχικά γίνεται ανά 3μηνο για τον πρώτο χρόνο και μετά ανά 6μηνο έως τα 5 χρόνια. Περιλαμβάνει μια σειρά εξετάσεων όπως, κλινική εξέταση, εξετάσεις αίματος, αξονικές τομογραφίες, ενδοσκοπήσεις, ή άλλες εξετάσεις. Εάν έχει προηγηθεί ολική γαστρεκτομή θα χρειαστεί να ελέγχονται περιοδικά τα επίπεδα ορισμένων βιταμινών και μετάλλων στο αίμα. Ο έλεγχος αυτός περιλαμβάνει τη βιταμίνη Β12, το ασβέστιο και τον σίδηρο. Σε περίπτωση ελλειμμάτων θα πρέπει να λαμβάνονται συμπληρώματα διατροφής.

Δεύτερη Γνώμη;

Ζητήστε μια εκτίμηση από τον ειδικό