info@endoscopicsurgery.gr   +30 6944530504

Οισοφαγεκτομή

Οισοφαγεκτομή για καλοήθεις και κακοήθεις παθήσεις οισοφάγου και καρδιοοισοφαγικής συμβολής.

Οισοφαγεκτομή είναι το χειρουργείο κατά το οποίο αφαιρείται μέρος ή ολόκληρος ο οισοφάγος. Μετά την αφαίρεση αντικαθίσταται είτε με το στομάχι είτε με τμήμα του παχέος εντέρου είτε πολύ πιο σπάνια με τμήμα του λεπτού εντέρου. Η οισοφαγεκτομή πραγματοποιείται για διάφορους λόγους, όπως ο καρκίνος του οισοφάγου αλλά και άλλες μη κακοήθεις παθήσεις. Τέτοιες είναι:

  • η αχαλασία τελικού σταδίου
  • οι στενώσεις ή η καταστροφή του οισοφάγου από κατάποση καυστικών ουσιών
  • η διάτρηση (τραύματα, ιατρογενείς κακώσεις, έντονη προσπάθεια εμέτου κλπ)
  • προκαρκινικές καταστάσεις όπως ο οισοφάγος Barrett με υψηλόβαθμη δυσπλασία
  • άλλες καταστάσεις που προκαλούν δυσλειτουργία του οργάνου.

Διαβάστε περισσότερα για τον καρκίνο οισοφάγου εδώ

Τεχνική

Η οισοφαγεκτομή πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και είναι μια βαρειά επέμβαση, σύνθετη, δύσκολη και πολύωρη (συνήθως διαρκεί 5-8 ώρες). Υπάρχουν διάφορες τεχνικές και ο χειρουργός θα πρέπει να επιλέξει την κατάλληλη για τον ασθενή του ανάλογα με την πάθηση, τη γενική κατάσταση, την ηλικία και το ατομικό ιστορικό του.

Διά των σκελών οισοφαγεκτομή.

Κατά τον τύπο αυτό της οισοφαγεκτομής ο χειρουργός με μία τομή στην κοιλιά αποκολλά το στομάχι και τον κατώτερο οισοφάγο από τα γύρω όργανα. Κατόπιν, αφαιρεί όλους τους λεμφαδένες της κοιλιάς καθώς και αυτούς που βρίσκονται γύρω από τον οισοφάγο χαμηλά στο θώρακα. Τέλος, δημιουργεί ένα σωλήνα από μέρος του στομάχου. Ακολουθεί μια τομή στο λαιμό, αποκολλάται ο οισοφάγος από τους γύρω ιστούς και αφαιρείται τραβώντας το σωλήνα που έχουμε δημιουργήσει από το στομάχι προς τα πάνω για να ενωθεί με την αρχή του οισοφάγου στο λαιμό. Η επέμβαση αυτή είναι η πιο σύντομη από όλες, έχει θεωρητικά τις λιγότερες επιπλοκές, αλλά έχει το μειονέκτημα του ατελούς λεμφαδενικού καθαρισμού.

Οισοφαγεκτομή με θωρακοτομή.

Ο τύπος αυτός γίνεται με δύο ή τρεις τομές ξεκινώντας από την κοιλιά όπως και στην προηγούμενη. Αφού αποκολληθεί το στομάχι και κοπεί μέρος αυτού για το σχηματισμό του γαστρικού σωλήνα, ακολουθεί τομή στο θώρακα δεξιά και αποκόλληση όλου του οισοφάγου από τα γύρω όργανα εντός της θωρακικής κοιλότητας. Στη συνέχεια, είτε ενώνεται με τον οισοφάγο στο θώρακα (επέμβαση Ivor–Lewis), είτε γίνεται τομή στον τράχηλο και ενώνονται εκεί (επέμβαση McKeown). Η επέμβαση αυτή έχει περισσότερες επιπλοκές από την πρώτη, κυρίως από το αναπνευστικό, λόγω της τομής στο θώρακα αλλά επιτρέπει καλύτερο λεμφαδενικό καθαρισμό, απαραίτητο σε περιπτώσεις καρκίνου του οισοφάγου.

En–block οισοφαγεκτομή.

Γίνεται με δύο ή τρεις τομές, όπως η προηγούμενη, αλλά είναι η πιο ριζική από τις οισοφαγεκτομές. Αφαιρείται ο οισοφάγος και μέρος του στομάχου μαζί με όλους τους γύρω ιστούς και με έναν πολύ εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό στην κοιλιά και στο θώρακα.  Η ένωση γίνεται είτε στο θώρακα, είτε στον τράχηλο μέσω τρίτης τομής, όπως και στην προηγούμενη. Είναι η επέμβαση με τις περισσότερες επιπλοκές από όλες, αλλά δίνει τις περισσότερες πιθανότητες μακροχρόνιας επιβίωσης στον ασθενή, ειδικά εάν υπάρχουν διηθημένοι λεμφαδένες.

Οισοφαγεκτομή με θωρακοκοιλιακή τομή.

Η επέμβαση αυτή γίνεται μέσω μίας μεγάλης τομής αριστερά από τη ράχη μέχρι τον ομφαλό. Γίνεται αποκόλληση του κατωτέρου τμήματος του οισοφάγου και του στομάχου και σχηματισμός του γαστρικού σωλήνα. Η ένωση, μετά την αφαίρεση του οισοφάγου και τμήματος του στομάχου, γίνεται στο θώρακα. Έχει ένδειξη σε όγκους του οισοφάγου χαμηλά και της καρδιοοισοφαγικής συμβολής.

Ελάχιστα επεμβατική οισοφαγεκτομή.

Είναι μία επέμβαση εξαιρετικά απαιτητική τεχνικά, η οποία γίνεται από ελάχιστους χειρουργούς. Πραγματοποιείται με μικρές τομές στην κοιλιά (συνήθως 5) και στο θώρακα (3-4 τομές). Έχει πολύ λιγότερες επιπλοκές, ιδίως από το αναπνευστικό, λιγότερη επιβάρυνση του οργανισμού, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ελάχιστη απώλεια αίματος. Ογκολογικά μπορεί να γίνει ριζικός καθαρισμός εφάμιλλος της en–block οισοφαγεκτομής.

Υβριδικές οισοφαγεκτομές.

Συνδιασμός ανοικτών και λαπαροσκοπικών τεχνικών. Κατά τις επεμβάσεις αυτές μπορεί το κομμάτι της επέμβασης στην κοιλιά να γίνει ανοικτά και το κομμάτι του θώρακα ελάχιστα επεμβατικά (θωρακοσκοπικά) ή στην κοιλιά να γίνει λαπαροσκοπική επέμβαση και στο θώρακα ανοιχτή με θωρακοτομή.

Ο τύπος της οισοφαγεκτομής που θα επιλέξει ο χειρουργός εξαρτάται από την πάθηση (καλοήθης ή κακοήθης), και επί κακοήθειας από τη θέση της βλάβης, την έκτασή της, την παρουσία ή όχι λεμφαδένων και από τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Κίνδυνοι- Επιπλοκές

Η οισοφαγεκτομή είναι εξαιρετικά βαρεία επέμβαση (ειδικά επί καρκίνου) και συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά επιπλοκών (φτάνουν το 30-40%) και από θνητότητα που φτάνει το 3-5%.

Μετά το χειρουργείο ο ασθενής μεταφέρεται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, συνήθως, για ένα βράδυ. Έχει διάφορους σωλήνες παροχέτευσης και ουροκαθετήρα. Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως 10-14 ημέρες μετά το χειρουργείο.

Οι επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν είναι:

  • Επιπλοκές της επέμβασης, όπως τραυματισμός οργάνων, φλεγμονές τραυμάτων, διαρροή από την αναστόμωση, στένωση αναστόμωσης κλπ.
  • Γενικές επιπλοκές: (μπορεί να συμβούν σε οποιαδήποτε επέμβαση) αιμορραγία, θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, έμφραγμα μυοκαρδίου, καρδιακές αρρυθμίες, αλλεργίες, και λοιμώξεις.
  • Επιπλοκές αναπνευστικού, όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, ατελεκτασίες πνεύμονα, πνευμονία κλπ.

Μακροχρόνιες επιπλοκές

Η χειρουργική του οισοφάγου είναι αποτελεσματική, και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καλή ποιότητα ζωής μετά από την οισοφαγεκτομή. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών διατηρούν φυσιολογική όρεξη και τρώνε φυσιολογικά.

Κάποιοι όμως μπορεί να παρατηρήσουν διαταραχές της όρεξης, της πρόσληψης τροφής και απώλεια βάρους μετεγχειρητικά. Πολύ μικρό ποσοστό ασθενών μπορεί να αντιμετωπίσουν μακροχρόνιες επιπλοκές.

Μετά την οισοφαγεκτομή, μπορούν να προκύψουν διάφορα προβλήματα που έχουν σχέση με την πρόσληψη της τροφής. Αυτά συμβαίνουν κυρίως διότι:

  • Tο στομάχι, που χρησιμεύει για την αποθήκευση των τροφών, έχει μειωθεί σε χωρητικότητα μετά το χειρουργείο και έχει αλλάξει θέση, αφού το μεγαλύτερο μέρος του βρίσκεται πλέον στο θώρακα.
  • H απονεύρωση του στομάχου, που γίνεται για να μπορέσει το στομάχι να μεταφερθεί στο θώρακα,  μειώνει την κινητικότητά του και έτσι οι τροφές αδειάζουν αργά προς το λεπτό έντερο.
  • H ένωση του οισοφάγου με τον στόμαχο μπορεί να στενέψει από ανάπτυξη ουλώδους ιστού ή έλκους, παρεμποδίζοντας την κένωση του οισοφάγου και προκαλώντας δυσφαγία.

Οι μακροχρόνιες αυτές επιπλοκές συνήθως βελτιώνονται με το χρόνο και αντιμετωπίζονται με συντηρητικά μέτρα ή και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Σπάνια χρειάζεται κάποια παρέμβαση ενδοσκοπική ή χειρουργική.

Μερικοί ασθενείς έχουν συμπτώματα παλινδρόμησης, αναγωγές και εμέτους μετά το γεύμα. Αυτά οφείλονται στην θέση του στομάχου μέσα στο θώρακα καθώς και στην κατάργηση του φυσιολογικού αντιπαλινδρομικού μηχανισμού μετά την οισοφαγεκτομή. Επίσης, οι τροφές δεν “αδειάζουν” γρήγορα από το στομάχι προς το λεπτό έντερο, με αποτέλεσμα αυτές να μπορούν να παλινδρομήσουν αρκετή ώρα μετά το γεύμα. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται με κατάλληλη προσαρμογή του διαιτολογίου και του τρόπου λήψης του γεύματος, πχ τρώγοντας μικρότερα και συχνότερα γεύματα και περιορίζοντας τα υγρά κατά τη διάρκεια του γεύματος, αποφυγή κατάκλισης 2-3 ώρες μετά τα γεύματα, ενώ χρειάζεται μακροχρόνια λήψη φαρμάκων που μειώνουν την παραγωγή οξέος απο το στομάχι.

Πρόγνωση μετά οισοφαγεκτομή για καρκίνο οισοφάγου

Η συνολική επιβίωση μετά οισοφαγεκτομή για καρκίνο οισοφάγου ποικίλει πολύ. Εξαρτάται κυρίως από την οριστική σταδιοποίηση της νόσου, που γίνεται με τη βιοψία του υλικού που αφαιρέθηκε με το χειρουργείο, τον τύπο του καρκίνου και τη ριζικότητα του χειρουργείου. Για το αρχικό στάδιο καρκίνου του οισοφάγου, η 5ετής επιβίωση είναι 80-85%, ενώ για προχωρημένο στάδιο η πρόγνωση είναι πιο κακή. Για καρκινώματα οισοφάγου που μπορούν να χειρουργηθούν και υποβληθούν στην κατάλληλη επέμβαση, η 5ετής επιβίωση είναι 35-55% συνολικά σε όλα τα στάδια.

Πριν το χειρουργείο

Ο χειρουργός πρέπει να εκτιμήσει προσεκτικά την κατάσταση υγείας του κάθε ασθενή προτού προτείνει κάποιο από τα είδη οισοφαγεκτομής. Εάν ο ασθενής είναι υποψήφιος για οισοφαγεκτομή, ο χειρουργός πρέπει να του εξηγήσει αναλυτικά τα οφέλη, τους κινδύνους, και τις πιθανές επιπλοκές της επέμβασης που είναι πολύ σοβαρές.

Η προεγχειρητική εκτίμηση περιλαμβάνει εξετάσεις αίματος και άλλες εξετάσεις, όπως ακτινογραφία θώρακος, λειτουργικές δοκιμασίες αναπνευστικού και ενδελεχή καρδιολογικό έλεγχο. Πρέπει να έχει ολοκληρωθεί τις τελευταίες μέρες πριν το χειρουργείο. Αυτό δίνει στο χειρουργό χρήσιμες πληροφορίες για την υγεία του ασθενούς προεγχειρητικά.

Πριν το χειρουργείο, θα χρειαστεί επίσης εξέταση από τον υπεύθυνο αναισθησιολόγο. Αυτός θα λάβει ένα σύντομο ιστορικό για πιθανά παλιά χειρουργεία και θα εξηγήσει στον ασθενή τη διαδικασία της αναισθησίας.

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε οισοφαγεκτομή χρειάζεται να ακολουθήσουν υδρική δίαιτα τη μέρα πριν το χειρουργείο.

Επειδή η οισοφαγεκτομή γίνεται υπό γενική αναισθησία, δεν επιτρέπεται η λήψη υγρών μετά τα μεσάνυχτα της προηγούμενης ημέρας. Συνήθως γίνεται εισαγωγή στο νοσοκομείο την προηγούμενη μέρα της επέμβασης.

Μετά το χειρουργείο

Μετά το χειρουργείο ο ασθενής έχει μερικά σωληνάκια που βγαίνουν από μικρές τρύπες, στην κοιλιά και στο θώρακα (παροχέτευση) και ουροκαθετήρα. Αυτά αφαιρούνται μετά από 4-5 ημέρες. Συνήθως επίσης έχει και ένα λεπτό σωλήνα που περνάει από τη μύτη προς το στομάχι (ρινογαστρικός σωλήνας) ο οποίος αφαιρείται μετά από 4-5 μέρες.

Κατά τις πρώτες ώρες που ακολουθούν το χειρουργείο, μπορεί να υπάρχει πόνος από τις τομές στην κοιλιά και στο θώρακα. Για το λόγο αυτό χορηγούνται παυσίπονα. Σε 6-7 μέρες γίνεται έλεγχος των αναστομώσεων και οι ασθενείς αρχίζουν να πίνουν υγρά από το στόμα και σταματάει η ενδοφλέβια χορήγηση ορών. Ενώ μετά απο 2 ημέρες αρχίζει η σίτιση με αλεσμένες τροφές.

Εφόσον η μετεγχειρητική πορεία κυλήσει ομαλά, τότε οι ασθενείς μπορούν να πάρουν εξιτήριο από το νοσοκομείο σε 10-14 μέρες περίπου μετά το χειρουργείο.

Μετεγχειρητική παρακολούθηση- Follow up

Μετά την επέμβαση ο ασθενής χρειάζεται 4-6 εβδομάδες για να αναρρώσει. Ανάλογα με τα αποτελέσματα της βιοψίας μπορεί να χρειαστεί κάποιου είδους συμπληρωματική θεραπεία (χημειοθεραπεία). Η θεραπεία αυτή πρέπει να ξεκινήσει 4-6 εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για καρκίνο οισοφάγου θα χρειαστεί τακτική παρακολούθηση. Έτσι θα μπορούν να ανιχνευθούν έγκαιρα πιθανές υποτροπές και να αντιμετωπιστούν εάν χρειαστεί. Το follow-up αρχικά γίνεται ανά 3μηνο για τον πρώτο χρόνο και μετά ανά 6μηνο έως τα 5 χρόνια. Περιλαμβάνει μια σειρά εξετάσεων όπως, κλινική εξέταση, εξετάσεις αίματος, αξονικές τομογραφίες, ενδοσκοπήσεις, ή άλλες εξετάσεις.

Δεύτερη Γνώμη;

Ζητήστε μια εκτίμηση από τον ειδικό